LIRIK Formulier

Naam jeugdige/gezin:

Geboortedatum:

Sekse jeugdige:
Man Vrouw

Datum:

Ingevuld door:

Ernstige bedreiging door handelen/nalaten ouder(s)/primaire opvoeder(s):
Ernstige kindermishandeling
Onvoldoende bescherming

Zijn er vermoedens of aanwijzingen dat de jeugdige in een levensbedreigende situatie verkeert?
Ja Nee Onbekend

Toelichting:

Conclusie huidige veiligheidssituatie:

Zijn er beschermende factoren?
Veel Enkele Geen Onbekend